Verslag: Kennisplatformbijeenkomst 30 november 2017

Op 30 november 2017 vond de onderwijsbijeenkomst Casuïstiek van het Kennisplatform regio Zuid-Oost plaats.

Annegeet van der Bos, transfusiearts bij het Radboud UMC, schreef het volgende verslag:

De bijeenkomst van het kennisplatform Transfusiegeneeskunde Zuidoost was evenals vorige bijeenkomsten goedbezocht: de zaal zat weer vrijwel vol en er werd volop gebruik gemaakt van de gelegenheid tot het stellen van vragen. Onderstaand een samenvatting van de presentaties.

U kunt de presentaties ook in pdf-formaat bekijken door op de titel te klikken.

Hemolyse na chemotherapie? (pdf)

Dr. ir. Arjan van Adrichem, Klinisch Chemicus i.o. ZuyderlandMC, Heerlen

Besproken werd een patiënte, die werd behandeld met chemotherapie ivm een mammaca. Vanwege anemie werd een erytocytentransfusie gegeven. De antistof screening was negatief. Drie weken later presenteerde de patiënte zich opnieuw met een fors gedaald Hb (2.9 mmol/l). De irregulaire antistof screening was nu positief en overige labresultaten duidden op hemolyse: hoog LDH, laag haptoglobine.
Antistofidentificatie onderzoek: anti-Le(b) antistoffen, de DAT was negatief. Opvallend was een ‘rode gloed’ boven in de kolommen in de indirecte antiglobuline test met Le(b) positieve erytrocyten. De kruisproeven met de eerder getransfundeerde erytrocyten werden herhaald: alleen de Le(b) pos eenheden gaven een positieve kruisproef reactie.
In de literatuur zijn slechts 2 casussen van een hemolytische transfusiereactie door Le(b) antistoffen beschreven.
Bij de gepresenteerde patiënte was sprake van een mammacarcinoom met expressie van CA15-3 mucine glycoproteine (Mucin-1): oiv Mucin-1 wordt via type II ketens Le(x) gevormd/omgezet in Le(y).
De vraag is of er sprake is geweest van een (hemolytische) transfusiereactie tgv Le(b) antistoffen en/of dat er een relatie was met de chemotherapie: (over-)expressie van het Mucin-1. Een biopt van het carcinoom zou hierover uitsluitsel kunnen geven door dit weefsel te testen met de anti-(Le-) antisera. Helaas was dit materiaal niet beschikbaar.

Rhesus D positief: ja of nee? (pdf)

Ron Straat, senior specieel analist MUMC+ Maastricht

Van het Rhesus D antigeen is bekend dat er sprake kan zijn van kwantitatieve variatie danwel een kwalitatieve variatie: bij een kwantitatieve variatie is er een zwak RhD antigeen, waarbij wel alle epitopen van het D-antigeen aanwezig zijn. Personen met een zwakke D maken geen anti-D antistoffen. Bij een kwalitatieve variatie ontbreken een of meerdere epitopen van het D-antigeen. Personen met een kwalitatieve variatie (D-variant) kunnen wel anti-D antistoffen maken. De RhD uitslag in een kolomtechniek is positief wanneer de reactiesterkte 3+ of 4+ is. Bij een reactiesterkte 2+ is aanvullend onderzoek aangewezen.
Gepresenteerde voorbeelden:
D variant R0HAR (R:33): partieel D antigeen, betreft een complete deletie van het RhD gen, maar exon 5 van het RHCE gen is vervangen door het corresponderende exon van het RhD gen. Hierdoor komen enkele epitopen van D toch tot expressie.
Bij een tweede casus werd bij de bloedgroepbepaling een 3+ reactie in de anti-D kolom gezien en zodoende de RhD bloedgroep als positief geïnterpreteerd. Op het moment dat betreffende patient een transfusie zou krijgen met RhD positief bloed toonde de patient een oud metalen plaatje waarop genoteerd stond “Bloedgroep B, als donor RH positief, als patiënt RH negatief. In afwachting van verder onderzoek werd getransfundeerd met RhD negatieve erytrocyten. Aanvullend onderzoek door Sanquin: het betreft een variant RHD allel zwak D type 4. Dit betreft een zeldzaam voorkomende variatie van het RhD eiwit en het is onbekend of deze patiënt allo-antistoffen anti-RhD zal gaan vormen. Als richtlijnkan gehanteerd worden: geindentificeerde zwakke D types 1,2 en 3 beschouwen als RhD positief, zwakke D type 4 etc beschouwen als RhD negatief. Classificatie van zwakke D types is lastig, reacties kunnen afhankelijk zijn van gebruikte reagens, methode.

(para)Bombay: ja of nee? (pdf)
Dr. Yvette Kluiters, klinisch chemicus, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg/MUMC+ Maastricht

Casus: bij een pre-operatief consult meldde een patient “ik mag alleen bloed ontvangen van mezelf!’Helaas had patënt geen transfusiekaartje meer . Bij deze presentatie werd het aanwezige publiek meegenomen in de theoretische achtergronden van de Bombay en Para Bombay bloedgroep en daarnaast uitgedaagd actief mee te denken: er werden vragen met meerkeuze antwoorden gesteld, waarop men het gekozen antwoord middels een gekleurd kartonnetje kenbaar kon maken. Ondanks de niet-afwijkende resultaten van de bloedgroep en screening (O RhD neg, screening negatief) werd materiaal ingestuurd naar Sanquin vanwege het verhaal van de patiënt. Uit vervolg onderzoek bleek dat er een zwakke expressie van het H-antigeen was, waarschijnlijk een para-Bombay bloedgroep.
Spreker heeft vervolgens het ABO systeem (ketens, Se allel, H antigeen) toegelicht en ging vervolgens nader in op het H antigeen in relatie tot (para-)Bombay:
H-deficiënte typen: Bombay (hh, sese; geen H-allel, geen H-antigeen op zowel type I als type II ketens), antigenen ABO systeem kunnen dus niet tot expressie komen (A en/of B allel is wel aanwezig). Para Bombay(hh, SeSe of Sese) daarentegen brengt wel H-antigeen op type 1 keten(secreties) tot expressie, niet op type 2. In geval van bloedgroep A en para-Bombay: A en H antigenen aanwezig maar sterk verlaagd; in plasma anti-B, soms koude auto-anti-H aantoonbaar.
Vertaald naar laboratoriumpraktijk: wanneer een bloedgroep O in combinatie met een panpositieve screening (negatieve autocontrole) wordt gezien (antistof tegen HF antigeen?): zou ook een Bombay met allo-anti-H kunnen zijn!
Transfusie advies: Bij Bombay: alleen bloed van jezelf of donor Bombay. Bij para-Bombay: er is H in het plasma aanwezig , personen met Para Bombay kunnen auto- anti-H vormen (H is zwak aanwezig op erytrocyten)
Voor wat betreft de casus: inmiddels was het H-antigeen zeer zwak aantoonbaar op erytrocyten, geen H-antigeen in speeksel/plasma (geen Secretor), transfusie advies nog onduidelijk mede gezien de historie van de patiënt.

Patiënten met Dombrock-antistoffen (pdf)
Drs. Jessie Luken, transfusiearts Sanquin Immunohematolische Diagnostiek (IHD) Amsterdam

Casus: patiënt met een positieve screening, mogelijk anti-Fy(a) en? In enzymtechniek patroon ook positieve reacties (wel zwakker dan in de LISS). In de PEG methode wisselende reacties (negatief tot 2+0. Daarbij wel alle klinisch relevante allo-antistoffen kunnen uitsluiten.
Het percentage positieve reacties kan een richting geven aan welke antistof gedacht moet worden . In deze casus was 64% van de cellen in de LISS techniek positief, 62,5% van de cellen positief in de PEG techniek.
Deze frequentie kan passen bij bijvoorbeeld Au(b), Do(a), Do(b), Xg(a). Ook de aanvullende informatie van testerytrocyten (vaak op de achterzijde van de antigrammen) kan een aanknopingspunt geven. In deze casus waren de positief reagerende cellen vrijwel allemaal positief voor Do(a). Bij (positieve) cellen waarvan de Do(a) typering niet bekend was, werd alsnog de Do(a) typering bepaald. De aanwezigheid van anti-Do(a) werd bevestigd, patient was Do(a) negatief, Do(b) positief.
Anti-Dombrock antistoffen komen meestal voor in combinatie met andere allo-antistoffen, er zijn hemolytische transfusiereacties beschreven, zowel acute als uitgestelde.
Do(a) negatief bloed voor patiënten met anti-Do(a) is een uitdaging zoals uit het gepresenteerde voorbeeld bleek: patiënt met anti-K, anti-Fy(a) en anti-Do(a) met aanvullend transfusie advies E-negatief. Theoretisch is dan 3% van de donoren geschikt, maar er zijn maar weinig donoren Do(a) getypeerd. Geprobeerd is om mbv kruisproeven compatibele eenheden te selecteren, echter de reguliere kruisproef bleek niet sensitief genoeg (9 van de 14 kruisproeven negatief). Herhaling van de kruisproeven met bromeline behandelde donorerytrocyten gaf 4 negatieve kruisproeven, dit werd bevestigd door de Do(a) genotytpering van deze 4 eenheden. Daarnaast werd op basis van E neg, K neg, Fy(a) neg selectie een groot aantal donoren aanvullend getypeerd voor Do(a). Inmiddels zijn er ruim 130 Do(a) negatief getypeerde donoren.

Een traumatische ervaring…… (pdf)
Annemarie van den Hoven, senior analist RadboudUMC Nijmegen

Aan de hand van enkele recente casussen werd geïllustreerd dat het bepalen van de bloedgroep/screening na recente (massale) transfusie tot verrassende bevindingen kan leiden zoals mixed field (MF) reacties in de bloedgroep of een onverwacht positieve kruisproef (nadat ongekruist bloed is uitgegeven). In de eerste casus werd, nadat ongekruist bloed was uitgegeven/toegediend, een positieve screening gevonden die bleek te berusten op anti-E (LISS). Daarnaast werden anti-c antistoffen aangetoond in een enzym techniek. Bij het bepalen van het Rhesus fenotype gaf de anti-c kolom echter een 4+ reactie! Wetend dat er inmiddels was getransfundeerd werd het Rhesus fenotype opnieuw bepaald na monstername uit het bovenste deel van de erytocytenlaag (patiënterytrocyten hebben een andere grootte/dichtheid dan donor erytrocyten). Nu werd het Rhesus c antigeen als negatief bepaald. De oorspronkelijk 4+ reactie werd verklaard door het feit dat de naald van de bloedgroepautomaat erytrocyten onder uit de monsterbuis pipetteert en daarmee donor erytrocyten worden getypeerd.
Een tweede casus betrof een meisje afkomstig uit een ander ziekenhuis. Elders was de bloedgroep bepaald nadat er O neg bloed was toegediend, een Rhesus fenotype was niet bepaald.
Na overplaatsing naar het Radboudumc werden bij het bepalen van de bloedgroep ook MF reacties gezien (bloedgroep en Rhesus fenotype, grote C). De MF reacties waren toe te schrijven aan het getransfundeerde O RhD neg bloed. Take home message: voor transfusie een kruisbloed monster afnemen; bij overplaatsing altijd de transfusie informatie bij andere lab opvragen; bij MF reacties bloedgroep/screening: bloedgroep en Rhesus fenotype handmatig bepalen! Wellicht levert het standaard bepalen van een Rhesus fenotype bij patiënten in geval van toediening van ongekruist bloed tijdswinst op, al moet dat afgewogen worden tegen het feit dat het Rhesus fenotype in een aantal gevallen niet betrouwbaar bepaald kan worden doordat er al (ongekruist) bloed is toegediend.

TTP (pdf)
Anke te Stroet, hemovigilantiemedewerker, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem

Casus: een 27 jarige patiënte presenteerde zich met blauwe plekken op de SEH, op basis van het lab onderzoek (Hb 7,2; leuko’s 11,8; trombo’s 8; DAT negatief, LDH. In de differentiaal diagnose: ITP, TTP (Trombotische Trombocytopenische Purpura). Kenmerken TTP: verhoogd verbruik trombocyten (mag trombocytopenie), microangiopatische hemolytische anemie (fragmentocyten), neurologische verschijnselen en nierfunctiestoornissen. Het ziektebeeld wordt veroorzaakt doordat ADAM-TS 13 (knipt lange vW multimeren) niet werkt. Oorzaken: aanwezigheid van antistoffen of door afwezigheid/niet goed werkend ADAM-TS 13.
Behandeling bestaat uit prednison en (intensieve) plasmaferese, bij deze patiënte werd behandeling gestart in afwachting van uitslag ADAM-TS-13. Deze bleek inderdaad sterk verlaagd (2%) en er waren antistoffen aantoonbaar. Plasmaferese behandeling resulteerde in herstel trombocyten aantal. Wel trad een snel recidief op mogelijk door te snel afbouwen van de plasmaferese behandeling, al is afbouwen van de behandeling niet bewezen effectief. Meeste recidieven TTP treden binnen 1e 2 jaar op.
Bij de besproken casus trad een binnen 1 jaar nogmaals een recidief op. Een van de vragen is of de ultralarge vW multimeren wel voldoende verwijderd zijn (filtratie).

Positieve screening bij partus (pdf)
Dr. Leonie Pelkmans, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie i.o., Elisabeth Tweesteden ziekenhuis, Tilburg

Besproken werd een zwangere waarbij het 27e weeks onderzoek geen bijzonderheden had opgeleverd (bloedgroep A negatief, screening negatief, foetus RhD positief).
Bij de partus monster ingestuurd voor bloedgroep en screening: de screening was met alle 3 cellen positief. Vanwege recent toegediend anti-D profylaxe werden aanvullend alleen de RhD negatieve cellen ingezet, allen waren positief evenals een ander identificatiepanel. De DAT was negatief. Bij kamertemperatuur waren er sterk positieve reacties, hoewel er bij bloedgroep bepaling geen probleem was. Na warm voegen werden de reacties negatief. Aanvullend werden A1 en A2 cellen ingezet: de A2 cellen reageerden sterker positief dan A1 cellen. Hierop werd geconcludeerd dat er sprake was van anti-H/IH antistoffen (bij bloedgroep A).

Preoperatieve screening op de valreep (pdf)
Dr. Leonie Pelkmans, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie i.o., Elisabeth Tweesteden ziekenhuis, Tilburg

Een 74 jarige patiënt werd pre-operatief gezien in verband met een halsslagader desobstructie operatie. De screening op irregulaire antistoffen was positief met alle 3 cellen. Ook het antistof identificatiepanel was positief met ale cellen. Bij kamertemperatuur waren er negatieve reacties. Vervolgonderzoek Sanquin toonde aan dat er sprake was van anti-Vel antistoffen.
Dit zijn antistoffen tegen een hoog frequent antigeen, de antistoffen (IgG/IgM) binden complement en kunnen hemolytische transfusiereacties veroorzaken. Vel negatief donorbloed is zeldzaam: eventueel kan via autologe donatie compatibel bloed verkregen worden of uit de Sanquin bank of Frozen Blood.

Dynamiek in de hemoglobineflux – Gezusterlijke parvo B19 infectie bij hereditaire sferocytose (pdf)
Dr. Johan de Vries, Klinisch Chemicus Laurentius Ziekenhuis Roermond

In zijn presentatie, die werd afgewisseld door prachtige foto’s van Costa Rica, liet Johan zien hoe de aanmaak van hemoglobine in reticulocyten berekend kan worden op basis van de hoeveelheid hemoglobine in reticulocyten. De hoeveelheid hemoglobine die per 24 – 48 uur vanuit het beenmerg in de circulatie komt(Hb24-48) is: Reticulocyt x HiR (Hemoglobine in Reticulocyt). In een situatie met een stabiel Hb is de hoeveelheid Hb24-48 gelijk aan Hb afbraak gedurende dezelfde periode.
Ter illustratie werden 2 patientjes (zussen) gepresenteerd met een sferocytose: bij sferocytose is er een defect in de membraaneiwitten (vnl band 3) waardoor een verhoogde afbraak van erytrocyten, daardoor een verhoogde aanmaak van erytrocyten en reticulocytose.
Bij sferocytose is de Hb waarde stabiel als de Hb24-48 waarde gelijk is aan de afbraak van Hb in dezelfde periode. Echter, in geval van een Parvo-B 19 infectie bij deze patiëntjes raakt het evenwicht verstoord: tijdens een infectie met Parvo-B19 kan het absoluut aantal reticulocyten dalen tot nul. De Hb24-48 is kleiner dan de Hb afbraak waardoor het Hb daalt.
De vraag is of de dynamiek van de hemoglobine flux, zoals bij deze 2 patiënten met sferocytose geïllustreerd, kan bijdragen aan het klinisch beleid (wel/niet transfunderen) en of dit wellicht breder toegepast zou kunnen worden bij andere hematologische aandoeningen (AIHA, G6PD deficiëntie etc): zowel het absoluut aantal reticulocyten (kwantitatief) als het hemoglobine in de reticulocyt (kwalitatief) zijn van belang, Hb24-48 is het product van deze twee.